Zespół cieśni nadgarstka

-to wynik obrzęku zapalnego nerwu pośrodkowego wraz z otaczającymi go tkankami. Rozwojowi choroby sprzyjają zmiany zwyrodnieniowe i pourazowe na przestrzeni kanału nadgarstka.

Wytężona praca ścięgien mięśni nadgarstka i przedramienia prowadzi do ucisku włókien nerwowych i zaburzenia ich odżywiana. W ten sposób dochodzi do powstania wtórnego obrzęku, nasilenia dolegliwości bólowych i pojawienia się zaburzeń neurologicznych.

Przyczyny schorzenia:
Rozwój choroby może trwać latami. Ucisk na nerw pośrodkowy powoduje m.in. manualna praca fizyczna (np. gra na fortepianie, pisanie na komputerze, robienie na drutach i szycie). Szczególną grupę narażonych stanowią kobiety w ciąży.

Zespołowi cieśni nadgarstka sprzyjają inne choroby narządu ruchu (reumatoidalne, zwyrodnieniowe, związane z zapalenie stawów), a także choroby ogólnoustrojowe (cukrzyca, alkoholizm, otyłość i in.). Przyczynę problemów stanowią też anomalie anatomiczne (np. występowanie dodatkowych ścięgien i mięśni) i nawracające urazy (złamania/zwichnięcia okolic nadgarstka).

Objawy:
Typowym objawem zespołu cieśni są bóle nadgarstka, z towarzyszącymi im bólami dłoni i palców. Nieprzyjemne odczucia występują zwłaszcza w przypadku zgięcia nadgarstka, w stanie spoczynku oraz nocą (kiedy to mogą promieniować do przedramienia i łokcia).

W miarę rozwoju choroby, pojawiają się kolejne dolegliwości. Zaliczamy do nich:

• zaburzenia neurologiczne, takie jak: problemy z czuciem, mrowienie w nadgarstku, uczucie kłucia i cierpnięcia w obrębie trzech pierwszych palców,
• osłabienie siły mięśniowej,
• zanik mięśni kłębu kciuka (problemem staje się m.in. zaciskanie ręki w pięść, uściśnięcie dłoni, odkręcenie słoika, utrzymanie przedmiotów w rękach oraz wykonywanie precyzyjnych ruchów palcami),
• zmiana barwy skóry,
• zaburzenie wydzielania potu w obrębie ręki i palców,
• kruchość i łamliwość paznokci.

Z uwagi na podobieństwo objawów, zespół cieśni bywa często mylony z zespołem Guyona.

Diagnoza:
Diagnostyka opiera się na badaniu siły mięśniowej, czucia i ruchomości ręki. Zadaniem lekarza jest ocena braków neurologicznych na obszarze, który unerwia nerw łokciowy.

Potwierdzenie diagnozy umożliwiają:

• badanie EMG (badanie przewodnictwa nerwowego w obrębie nerwu pośrodkowego na poziomie kanału nadgarstka),
• USG kanału nadgarstka,
• stwierdzenie w badaniu RTG dodatkowych przyczyn kostnych (deformacje, zmiany zwyrodnieniowe), wywołujących efekt ścisku.

Leczenie:

Zachowawcze:

• farmakoterapia (NLPZ, sterydoterapia, witamina B6),
• rehabilitacja.

Dobre leczenie przynosi efekty po ok. 3-4 miesiącach.

Operacyjne:
Zabieg polega na odbarczeniu nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym – metodą otwartą, poprzez nacięcie i odpreparowanie tkanek. Lekarz przecina troczek mięśni zginaczy, odbarcza nerw i usuwa ewentualne zmiany zwyrodnieniowe oraz zrosty.

Choroba częściej dotyczy kobiet, częściej występuje u osób chorych na cukrzycę i reumatoidalne zapalenie stawów. Nierzadko współistnieje z zespołem kanału nadgarstka.

Zatrzaskujący się palec

Zatrzaskujący palec w związku z utrudnionym przesuwaniem ścięgien zginaczy w ich pochewce powoduje ograniczenie zginania i prostowania palca. Fragment ścięgna zginacza, który uległ pogrubieniu, konfliktuje z brzegiem  zwężonej chorobowo pochewki, powodując zablokowanie lub bolesne przeskoczenie podczas ruchu palca. Proces chorobowy jest raczej związany ze zmianami zwyrodnieniowymi, związanymi z przekształceniem tkanki ścięgnistej w tkankę chrzęstną niż z zapaleniem pochewki.

---

 

Skala zaawansowania palca zatrzaskującego wg Froimsona:

1 st. – ból podstawy palca przy ucisku z wyczuwalnym pogrubieniem, z epizodami przeskakiwania

2 st. – przeskakiwanie palca w trakcie badania, pełny wyprost i zgięcie palca

3 st. – przeskakiwanie palca w trakcie badania, brak czynnego wyprostu palca, ale możliwe bierne wyprostowanie palca za pomocą drugiej ręki

4 st. – palec “zatrzaśnięty”

Osocze bogatopłytkowe wykorzystywane w leczeniu zwyrodnienia stawów kończyny dolnej

Krew składa się z niewielkich elementów stałych, w tym krwinek czerwonych, krwinek białych i płytek krwi. Osocze bogatopłytkowe (PRP) jest skoncentrowaną substancją, która zawiera dużą ilość płytek, pozyskiwanych z krwi własnej pacjenta. Wysoka zawartość płytek krwi w osoczu sprawia, że zostają pobudzone naturalne procesy regeneracyjne organizmu, dotyczące tkanek miękkich i kości. Dlatego też osocze bogatopłytkowe w ortopedii i medycynie sportowej wykorzystuje się w leczeniu urazów i przewlekłych schorzeń ortopedycznych. 

Właściwości i zastosowanie osocza bogatopłytkowego w ortopedii

Osocze bogatopłytkowe w ortopedii jest cenione za zawartość czynników wzrostu, które stosowane są w leczeniu zmian w tkankach miękkich i kostnych. Osocze pobudza tzw. Autologiczną Odnowę Komórkową, a w konsekwencji dochodzi do produkcji kolagenu, kwasu hialuronowego, tworzenia nowych naczyń krwionośnych, pobudzenia mikrokrążenia oraz aktywacji komórek macierzystych.

Dlaczego warto stosować osocze bogatopłytkowe na stawy kończyn dolnych w leczeniu ich zwyrodnienia?

Osocze bogatopłytkowe przyspiesza gojenie się ścięgien po urazach i pomaga w przebiegu ich przewlekłego zapalenia. Leczenie zwyrodnienia stawów osoczem bogatopłytkowym wspiera przede wszystkim gojenie się chrząstki, które przysparza wiele trudności. Wstrzyknięcie osocza bogatopłytkowego umożliwia zahamowanie, a czasami nawet cofnięcie się powstałych uszkodzeń i jest o wiele bardziej skuteczne niż wstrzyknięcie soli fizjologicznej.

Osocze bogatopłytkowe na ostrogi piętowe

Ostrogi piętowe to widoczne w RTG zwapnienia rozcięgna podeszwowego w miejscu przyczepu do kości piętowej. Ich przyczyną jest przeciążenie oraz długotrwały proces zapalny, powodujący ból. Terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP) okolic pięty jest bardzo skuteczna. Dzięki wysokiemu stężeniu naturalnych czynników wzrostu w osoczu, ostrzyknięte tkanki są natychmiast pobudzone do regeneracji, a dolegliwości bólowe ustępują.

Zalety terapii osoczem bogatopłytkowym

Do zalet terapii osoczem bogatopłytkowym można zaliczyć:

• małą inwazyjność;

• wysoką skuteczność, dochodzącą nawet do 90%;

• bezpieczeństwo – terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP) nie powoduje reakcji alergicznych i zakażeń;

• małą bolesność;

• krótki okres rekonwalescencji po przeprowadzeniu zabiegu;

Wskazania do terapii osoczem bogatopłytkowym

Wskazaniami do terapii są:

• łokieć tenisisty;

• łokieć golfisty;

• kolano skoczka;

• kolano biegacza;

• kontuzje ścięgien, mięśni i więzadeł;

• zmiany zwyrodnieniowe ścięgna Achillesa;

• urazy i zmiany przeciążeniowe;

• schorzenia i kontuzje stawów;

• złamania i brak zrostu po złamaniach;

• przyspieszenie procesu gojenia się tkanek miękkich;

• zapalenie ścięgien gęsiej stopki;

• zapalenie kaletki kości udowej;

• zespół cieśni podbarkowej;

Czy terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP) w leczeniu zwyrodnień stawów kończyn dolnych jest bezpieczna?

Wykorzystanie w leczeniu osoczem bogatopłytkowym preparatu, zawierającego krew własną pacjenta, pozwala uniknąć wielu powikłań, w tym reakcji alergicznych i zakażeń. Osocze, jako preparat autologiczny, nie może być źródłem zakażenia wirusowego.

Terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP) – przeciwwskazania

Mimo wysokiego bezpieczeństwa terapii, istnieją pewne przeciwwskazania do jej przeprowadzenia, a są nimi:

• zespół wątrobowo-nerkowy;

• leczenie immunosupresyjne;

• terapia antykoagulantami;

• ostre zakażenie wirusowe (HCV, HBS, HIV);

• sklerodermia;

• immunologiczne choroby naczyń;

• alergie na nukleotydy;

• choroby krwi;

• ciąża;

• sepsa;

• przewlekłe choroby wątroby;

O kwalifikacji do terapii w każdym przypadku powinien decydować lekarz specjalista, a decyzja musi być poprzedzona szczegółowym badaniem.

Przebieg terapii z zastosowaniem osocza bogatopłytkowego

Pierwszym etapem terapii z zastosowaniem osocza bogatopłytkowego jest znieczulenie powierzchniowe okolicy, gdzie będzie wstrzykiwane. Następnie powinna zostać pobrana krew żylna pacjenta, a z niej przygotowany preparat. Kolejnym krokiem jest umieszczenie w strzykawce osocza oraz wstrzyknięcie go w pożądane miejsce.

Czy czas rekonwalescencji jest długi?

Terapia osoczem bogatopłytkowym (PRP) nie wymaga okresu rekonwalescencji. Jedynym skutkiem ubocznym może być wystąpienie niewielkiego obrzęku, który znika po kilku godzinach. U niektórych pacjentów pojawia się ból, swędzenie, pieczenie, a czasami krwiaki lub zasinienia. Wszystkie te objawy ustępują po kilku dniach. Z tego względu terapia osoczem bogatopłytkowym w leczeniu zwyrodnień kończyn dolnych jest bardzo korzystna dla pacjentów.

Jak długo trwa zabieg?

Sam zabieg z zastosowaniem osocza bogatopłytkowego trwa około pół godziny.

Co ile należy powtarzać terapię osoczem bogatopłytkowym?

Zabiegi powinny być wykonywane maksymalnie 3 razy w ciągu sześciu miesięcy, ale większość pacjentów czuje ulgę już po drugim zastrzyku. Rezultaty mogą utrzymywać się nawet do 1,5 roku.

Postępowanie po terapii

Po terapii nie należy stosować okładów i nie uciskać miejsca, w którym było wstrzyknięte osocze. Ponadto warto unikać wysiłku przez co najmniej 2 dni, nadmiernej ekspozycji na słońce i miejsc z dużym ryzykiem zakażeń (basenów, saun i siłowni)

Łokieć tenisisty

Do mikrourazów może dojść w różny sposób. Mogą to być powtarzające się na przestrzeni dłuższego czasu specyficzne ruchy przedramienia i nadgarstka, np. wielogodzinne skręcanie mebli. W takiej sytuacji prostowniki nadgarstka poddawane są długotrwałemu skurczowi, nie mając czasu na regenerację. Problem związany jest z lokalnym przeciążeniem struktury. Łokieć tenisisty może również powstać na skutek wielogodzinnej pracy przy komputerze, gdy nadgarstki oparte są o stół, a dłonie lekko uniesione. Ta niekorzystna pozycja może wywoływać stan zapalny. Do mikrourazów może również dojść w wyniku nieprawidłowej biomechaniki ruchu. Takim przykładem może być zła technika gry w squasha. Zawodnik niewystarczająco wykorzystujący pracę tułowia, obręczy barkowej oraz nóg ma dużą szansę na kompensowanie ruchu przez prostowniki nadgarstka. Taka sytuacja na przestrzeni czasu również może spowodować pojawienie się entezopatii.

Grupy zawodowe najbardziej narażone na przeciążenie mięśni prostowników nadgarstka:

• mechanicy
• szwaczki
• pracownicy biurowi
• sportowcy (tenis, squash)
• muzycy

Łokieć tenisisty – objawy

Głównym objawem łokcia tenisisty jest ból pojawiający się po zewnętrznej stronie stawu łokciowego. Może promieniować do przedramienia i nadgarstka. Czasem nasila się przy wykonywaniu ruchów ręką lub podczas próby zaciśnięcia dłoni. Może sprawiać trudności w wykonywaniu czynnościach życia codziennego, jak np. otwieranie drzwi czy podnoszenie kubka. Podczas badania palpacyjnego wyraźnie odczuwana jest tkliwość tkanek

Łokieć tenisisty – diagnostyka

Ból po bocznej stronie łokcia nie zawsze musi oznaczać, że mamy do czynienia z łokciem tenisisty. Bóle imitujące tą dolegliwość potrafią mieć bardzo różne źródło. Ich pochodzenie może mieć początek w odcinku szyjnym i piersiowym kręgosłupa lub górnym otworze klatki piersiowej. Ból do łokcia może również promieniować z innych struktur miękkich (mięśnie, powięź). Aby móc skutecznie leczyć łokieć tenisisty musimy mieć pewność gdzie jest źródło problemu. W tym celu lekarz ortopeda, bądź fizjoterapeuta, musi przeprowadzić wywiad oraz badanie przedmiotowe. Na jego podstawie lekarz ortopeda może zdecydować o wskazaniu do badania USG w celu potwierdzenia diagnozy oraz określenia wielkości uszkodzenia. Może również skierować do fizjoterapeuty w celu dalszego badania. Fizjoterapeuta natomiast, może zdecydować o konieczności konsultacji z lekarzem ortopedą lub o konieczności przeprowadzenia badania przedmiotowego odcinka szyjnego kręgosłupa, górnego otworu klatki piersiowej, badania struktur mięśniowo-powięziowych oraz oceny biomechaniki ruchu.

Łokieć tenisisty – leczenie

W zależności od przyczyny powstania bólu, leczenie może wyglądać zupełnie inaczej. Pierwszą i podstawową zasadą w procesie leczenia jest odpoczynek i regeneracja uszkodzonej tkanki. Jeśli przeciążenia powstają podczas aktywności fizycznej lub pracy zawodowej, to na pewno warto zmodyfikować te aktywności lub wprowadzić przerwę tak, aby uszkodzona tkanka miała warunki do gojenia się. Metodą, która w krótkim czasie stymuluje komórki uszkodzonego ścięgna do regeneracji jest ostrzyknięcie osoczem bogatopłytkowym zawierającym czynniki wzrostu (PRP). Zabieg jednak musi być wykonany precyzyjnie przez doświadczonego lekarza ortopedę.

Fizjoterapeuta podczas procesu rehabilitacji może zajmować się strukturami mięśniowo-powięziowymi związanymi bezpośrednio z samym łokciem, jak i miejscami odległymi od miejsca występowania bólu. W swojej pracy stosuje najczęściej metody mięśniowo-powięziowe. Jeśli ból jest wynikiem nieprawidłowej biomechaniki ruchu, ważne jest, aby poprawić technikę ruchu, wzmocnić osłabione mięśnie oraz uelastycznić nadmiernie napięte mięśnie w obrębie tułowia, obręczy barkowej i kończyny górnej. Jak widać, metoda postępowania w przypadku łokcia tenisisty nie jest taka oczywista. Najważniejsza jest dobra diagnostyka w celu zidentyfikowania źródła pochodzenia problemu.

Choroba Dupuytrena

Przykurcz rozcięgna dłoniowego, zwany chorobą Dupuytrena, charakteryzuje się bliznowaceniem rozcięgna dłoniowego z następczym przykurczeniem zgięciowym palców. Etiologia choroby jest niejasna. Wymienia się wiele czynników wpływających na powstanie choroby w tym uwarunkowania genetyczne. Może występować rodzinnie, częściej pojawia się u osób chorujących na cukrzycę, padaczkę, choroby wątroby i palących papierosy.

Choroba Dupuytrena występuje dziesięciokrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet, zazwyczaj po 40 roku życia. Może mieć też charakter urazu zawodowego, a więc narażenia na przeciążenia i mikrourazy w czasie pracy, co ma powodować drobne wylewy krwawe do rozcięgna i być początkiem procesu włóknienia.

Objawy choroby Dupuytrena

• Choroba objawia się w różny sposób; początkowo mogą to być tylko zgrubienia na dłoni i palcach.
• Z czasem rozwój choroby może prowadzić do przykurczania się palców.
• W zaawansowanych stadiach może sprawiać trudności z włożeniem ręki do kieszeni lub przywitaniem się.

Leczenie choroby Dupuytrena

Drobne zmiany bez ograniczenia ruchu palców nie wymagają leczenia operacyjnego. Wskazane są wtedy okresowe kontrole u lekarza. Większość chorych decyduje się na leczenie operacyjne z powodu przykurczu palców, które utrudniają wykonywanie codziennych czynności. Istnieje wiele metod operacyjnych dostosowanych do postaci i stopnia zaawansowania choroby. Zabieg operacyjny polega na całkowitym wycięciu zmienionego rozścięgna dłoniowego oraz guzków z jednoczesną korekcją przykurczów palców. Ze względu na rozległość cięć operacyjnych i założonych drenaży rany, bywa wymagana 1-2 dniowa hospitalizacja. Kinezyterapia pooperacyjna obejmuje ćwiczenia usprawniające ręki.

CHOROBA ZWYRODNIENIOWA STAWU KOLANOWEGO

Choroba zwyrodnieniowa to najczęściej występująca choroba stawu prowadząca z czasem do niepełnosprawności oraz stopniowego obniżania jakości życia. Cechą zasadniczą choroby zwyrodnieniowej jest stopniowy zanik chrząstki stawowej, zmiany kostne w okolicy podchrzęstnej, stany zapalne błony maziowej oraz zmiany degeneracyjne w obrębie łąkotek . Wiele badań prowadzonych w celu zrozumienia wczesnego etapu rozwoju choroby zwyrodnieniowej zakończyło się niepowodzeniem i nadal początkowe procesy powodujące rozwój choroby zwyrodnieniowej stawów nie są dokładnie wyjaśnione .

Do mechanizmów zapoczątkowujących ChZSK należy zaliczyć: uszkodzenie mechaniczne, czynniki dziedziczne oraz starzenie się organizmu. W początkowym etapie dochodzi do przerostu chrząstki, co powoduje jej zmiękczanie i stopniowe zwiększanie zawartości wody w wyniku utraty glikozaminoglikanów. Następuje aktywacja produkcji kolagenu typu II oraz proteoglikanów. Ubytek glikozaminoglikanów w chrząstce zmniejsza jej odporność na ściskanie. W dalszym etapie wczesnego rozwoju choroby zwyrodnieniowej dochodzi do zwiększenia procesów katabolicznych oraz pojawiania się mediatorów stanu zapalnego, które także powodują degradację chrząstki. W następstwie tego procesu dochodzi do stopniowego niszczenia i ubytku chrząstki, począwszy od warstwy powierzchownej. Fragmenty kolagenu typu II uwolnione z niszczonej chrząstki mogą wywoływać stan zapalny błony maziowej, skutkując jej przerostem i naciekiem limfocytarnym . Mediatory stanu zapalnego, które uwalniane są z błony maziowej, w dalszym ciągu mogą doprowadzać do niszczenia chrząstki stawowej .

Wśród częstych uszkodzeń mechanicznych, które stają się przyczyną wczesnego etapu ChZSK wymienia się uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego łąkotek .

Zdj.1 – Staw kolanowy prawy – kwas hialuronowy nie powinien zostać podany, staw kolanowy lewy – kwas hialuronowy może zostać podany

Zdj. 2 – Kwas hialuronowy nie powinien zostać podany

Zdj. 3 – Staw kolanowy prawy – kwas hialuronowy nie powinien zostać podany, staw kolanowy lewy – kwas hialuronowy może zostać podany

Etiologia: 

• najczęściej uwarunkowane genetycznie lub przeciążeniowa,
• często w następstwie urazowych uszkodzeń struktur stawu kolanowego (mechaniczne uszkodzenia chrząstki, łąkotek, złamań stawowych, zaburzeń więzadłowych powodujących niestabilność stawu),

Wywiad:

• pacjenci najczęściej uskarżają się na ból w obrębie stawu, głównie na powierzchni przyśrodkowej i przedniej,
• ból narasta wraz ze wzrostem przechodzonych odległości,
• ból narasta podczas wchodzenia po schodach

Badanie przedmiotowe: 

• poszerzony obrys stawu,
• zaburzenia osi kończyny w przypadku zmian asymetrycznych (deformacji szpotawej nad koślawą),
• przykurcze zgięciowe,
• obecność torbieli podkolanowej,
• wzmożona tkliwość palpacyjna w rzucie szczeliny stawu

Badania radiologiczne: 

• stopień 0 – brak radiologicznych cech zmian zwyrodnieniowych,
• stopień 1 – wątpliwe zwężenie szpary stawowej z występowaniem drobnych osteofitów na krawędziach stawu,
• stopień 2 – występowanie osteofitów ze zwężeniem szpary stawowej,
• stopień 3 – osteofity, zwężona szpara stawowa, możliwa deformacja kości,
• stopień 4 – znaczne osteofity, wyraźne zwężenie szpary stawowej, nasilona deformacja kości.

LECZENIE CHOROBY ZWYRODNIENIOWEJ STAWU KOLANOWEGO

Proponowany schemat leczenia opiera się o 4 poziomy zaawansowania choroby i skuteczności leczenia na poszczególnych poziomach:

• Etap 1.    Leczenie niefarmakologiczne (fizjoterapia i fizykoterapia), leczenie przeciwbólowe – paracetamol lub niesterydowe leki przeciwzapalne (NLPZ).
• Poziom 2.    Zaawansowane leczenie farmakologiczne w nasilonych, przewlekłych dolegliwościach bólowych – injekcje kwasu hialuronowego/sterydy
• Poziom 3.    Słabo działające opioidy lub inne leki przeciwbólowe działające ośrodkowo.
• Poziom 4.    Leczenie operacyjne.

KWAS HIALURONOWY A CHOROBA ZWYRODNIENIOWA

Syntetyczny kwas hialuronowy jest produktem uzyskiwanym w procesie fermentacji bakteryjnej. Hialuronian sodu to polisacharyd złożony z glukuronianu sodu oraz N-acetylogukozaminy. Wiskoelastyczność preparatu powoduje modulowanie interakcji pomiędzy przylegającymi tkankami. Struktura i proces produkcji zapewniają brak właściwości zapalnych. Od dwóch dekad na rynku dostępnych jest wiele produktów różniących się między sobą rodzajem usieciowania, stężeniem bądź objętością przeznaczoną do jednorazowej iniekcji.

Zadaniem syntetycznych preparatów wstrzykiwanych do stawów jest lubrykacja oraz działanie jako amortyzator (wstrząs, wzmożony nacisk). Dostawowe podawanie kwasu hialuronowego nie wywołuje interakcji z innymi lekami stosowanymi przez pacjenta.

Rosnące rozpowszechnianie się ChZSK wraz ze wzrostem zapotrzebowania na endoprotezoplastykę stawu dzięki stosowaniu wiskosuplementacji w postaci kwasu hialuronowego umożliwia odsunięcie w czasie zabiegu implantacji [12]. Dostawowe podanie kwasu hialuronowego jest rekomendowane przez Osteoarthritis Research Society International (OARSI) w celu łagodzenia bólu i poprawy funkcjonowania stawu kolanowego w chorobie zwyrodnieniowej [13]. Działanie chondroprotekcyjne i przeciwbólowe może opóźnić endoprotezoplastykę [14].

Leczenie ChZSK należy rozpoczynać od metod nieoperacyjnych, a decyzję o zabiegu podejmować dopiero, gdy leczenie nieoperacyjne nie odnosi rezultatu.

Zgodnie z wytycznymi European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporis and Osteoartritis (ESCEO) kwas hialuronowy rekomendowany jest jako lek drugiej linii do równorzędnego stosowania
z NLPZ. Stosowanie iniekcji dostawowych zmniejsza dolegliwości bólowe oraz poprawia funkcjonalność stawu kolanowego [15].

KWAS HIALURONOWY – WSKAZANIA

Leczenie ChZSK u pacjentów, u których stosowanie przeciwbólowych leków doustnych nie przynosi dostatecznego efektu przeciwbólowego lub u pacjentów, u których stosowanie leków doustnych jest przeciwwskazane (np. ryzyko związane z występowaniem choroby wrzodowej, krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego). Stosować można także terapie łączone – wiskosuplementacja wraz doustną terapią przeciwbólową.

Zdj. 4 – Kwas hialuronowy nie powinien zostać podany

KWAS HIALURONOWY – PRZECIWWSKAZANIA

Infekcje skóry w okolicy miejsca wkłucia, zaburzenia krzepliwości (w tym pobieranie doustnych antykoagulantów), uczulenie na którykolwiek ze składników leku.

SCHEMATY LECZENIA

W zależności od rodzaju preparatu, jego stężenia i objętości należy stosować jeden z poniższych schematów podawania leku:

• schemat 5 dawek niskostężonego (10 mg/ml) hialuronianu sodu w małej objętości do 2 ml,
• schemat 3 dawek wysokostężonego (20 mg/ml) hialuronianu sodu w małej objętości do 2 ml,
• schemat 1 dawki (one-shot) wysokostężonego (≥ 20 mg/ml) hialuronianu sodu w objętości 4 ml.

W zależności od stanu zaawansowania ChZSK oraz okresu remisji terapię można powtarzać po 2 miesiącach, jednak zwykle ukończenie każdego ze schematów powoduje ustąpienie objawów na ok. 6 miesięcy.

Uważa się, że względu na duże obciążenie przedziału przyśrodkowego efekt działania kwasu hialuronowego jest niewielki. W przypadku całkowitego ubytku chrząstki i bezpośredniego kontaktu kości tworzących staw podanie kwasu hialuronowego nie przynosi efektu.

TECHNIKI PODANIA

Iniekcja do stawu kolanowego powinna odbywać się w bezwzględnie aseptycznych warunkach za pomocą jałowej, jednorazowej igły, zwykle w rozmiarach 18–21. Miejsce wkłucia powinno zostać odkażone. Wstrzyknięcie może mieć miejsce zarówno z dojścia przednio-bocznego, jak i górno-bocznego.

Zdj. 5 – Kwas hialuronowy nie powinien zostać podany

ZALECENIA PO INIEKCJI

Nie należy przeciążać stawu kolanowego przez 48 godzin po podaniu oraz nie prowadzić nadmiernej aktywności ruchowej (bieganie, gra w piłkę, tenis, podnoszenie ciężarów itp.). Należy także unikać długoczasowego przebywania w pozycji stojącej.

Przejściowe objawy po iniekcji to ból stawu i obrzęk stawu. Skutki uboczne:

• częste – problem z ruchem w stawie, sztywność lub ból mięśni, ból stawów,
• rzadkie – obrzęk lub zaczerwienienie w miejscu podania.

W przypadku wystąpienia podrażnienia stawu po podaniu leku może wystąpić wysięk wymagający punkcji.

Artroskopia kolana  – wskazania

Artroskopia jest metodą operacyjnego leczenia stawu kolanowego u pacjentów po przebytym urazie stawu lub jego przeciążeniu, będącego następstwem aktywności fizycznej jak również u osób, u których w wyniku przebiegu różnych chorób doszło do wystąpienia znacznych dolegliwości bólowych, braku stabilności stawu, ograniczeń w zakresie  ruchomości lub nawracających obrzęków. Artroskopia może być zabiegiem diagnostycznym, który pomaga ortopedzie w diagnozie schorzenia tzw. artroskopia zwiadowcza lub zabiegiem naprawczym, który ma na celu eliminację zdegradowanej części stawu kolanowego wywołującej dolegliwości. Wskazaniem do operacji kolana techniką artroskopową są schorzenia wśród, których najczęściej wymienia się ostre zmiany urazowe powodujące blokowanie się stawu, złamania śródstawowe, obecność ciał obcych w stawie oraz torbieli okołostawowych  jak również zmiany nowotworowe. Ortopedzi decydują się na ten zabieg również u pacjentów u których na skutek ostrych zmian urazowych doszło do zablokowania kolana lub jego ruchomości, rozerwania łąkotek lub pęknięcia i zerwania więzadła krzyżowego, które są przyczyną niestabilności kolana. Artroskopia stawu kolanowego ma zastosowanie również w przypadku pacjentów u których wystąpiły znaczące zmiany pourazowe lub pozapalne w postaci  pęknięcia, przerostu fałdu maziowego czy  rozwarstwienia łąkotki. Dodatkowymi wskazaniami do zabiegu są zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe chrząstki stawowej zwane chonodromalacją, które powstają wraz z wiekiem na skutek zużycia stawu lub w wyniku chorób takich jak reumatoidalne zapalenie stawów.

Artroskopia kolana przeciwwskazania

Decyzji o przeprowadzeniu zabiegu artroskopii nie podejmuje się w przypadków osób u których stwierdzono zaawansowaną chorobę zwyrodnieniową stawu kolanowego, która wymaga zastosowania endoprotezy. Przeciwwskazaniem do artroskopii kolana są także patologie w stawie kolanowym oraz jego uszkodzenia, które dają szansę na samoistne wyleczenie przy zastosowaniu leczenia zachowawczego lub  rehabilitacyjnego. Zabiegów nie przeprowadza się również u pacjentów otyłych jak również w trakcie przebiegu choroby nowotworowej, u których wykonanie zabiegu wiąże się z nadmiernym ryzykiem dla życia i zdrowia pacjenta.

Artroskopia stawu kolanowego – przebieg zabiegu

Artroskopia to metoda operacji stawu kolanowego, zaliczana do technik małoinwazyjnych albowiem w jego trakcie dochodzi do minimalnych nacięć chirurgicznych o średnicy nie przekraczającej 8 mm, zazwyczaj są to 2-3 dostępy operacyjne. Operacja trwa zazwyczaj od pół godziny do 2 godzin  i przeprowadzana jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym, czyli pacjent pozostaje przytomny, jest natomiast znieczulony od pasa w dół, a w uzasadnionych przypadkach konieczne staje się zastosowanie znieczulenia ogólnego. Podczas operacji pacjent zostaje ułożony w pozycji leżącej albo siedzącej, w zależności od miejsca operowanego stawu. Przed przystąpieniem do operacji staw kolanowy zostaje wypełniony roztworem soli fizjologicznej,  a następnie ortopeda przez przygotowane wcześniej nacięcia wprowadza do ciała chorego kamerę (artroskop) oraz minimalne narzędzia chirurgiczne. Ortopeda kontroluje przebieg całej operacji na ekranie monitora, gdzie dzięki wprowadzonej wcześniej kamerze ma powiększony obraz struktur stawu kolanowego. Często na skórę powyżej stawu kolanowego zakładana jest opaska uciskowa tzw. opaska Esmarcha, która ma za zadanie spowodować niedokrwienie kończyny aby nie doszło do  nieplanowego, masywnego krwawienia w trakcie zabiegu, które mogłoby zaburzyć widoczność lekarzowi przeprowadzającemu zabieg. W trakcie artroskopii kolana najczęściej dokonuje się operacji naprawczych, które z uwagi na element stawu kolanowego poddawany operacji możemy podzielić na zabiegi na:

• łąkotkach  takie jak usuwanie łąkotki częściowe lub całościowe, szycie łąkotki lub jej zespolenie za pomocą implantów
• więzadłach wewnątrz kolana takie jak zszycie zerwanego więzadła lub uszkodzonej torebki stawowej, pełna rekonstrukcja więzadła i zastąpienie go  implantem ze ścięgna, więzadła lub sztucznym. Do najczęściej wykonywanych zabiegów na więzadłach zalicza się operacje naprawcze lub rekonstrukcyjne więzadła pobocznego piszczelowego (MCL), więzadła krzyżowego przedniego (ACL), więzadła krzyżowego tylnego (PCL), więzadła pobocznego strzałkowego (LCL)
• chrząstce w zakresie rekonstrukcji chrząstki lub ubytków chrzęstno-kostnych

Artroskopia stawu kolanowego – możliwe powikłania

Artroskopia kolana jest metodą operacyjną charakteryzującą się niskim ryzykiem powikłań wśród, których najczęściej wymienia się krwawienie w okolicy stawu kolanowego wynikające z uszkodzenia naczyń krwionośnych, krwiaki wewnątrzstawowe, przewlekłe wysięki czy zakażenie operowanego miejsca. Powikłania mogą dotyczyć również uszkodzenia nerwów, ograniczenia ruchomości stawu, wystąpienia dolegliwości bólowych jak również uszkodzenia chrząstki stawowej. U pacjentów otyłych, z chorobami serca, z cukrzycą lub z niewydolnością krążeniową kończyn dolnych istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia powikłań takich jak zakrzepica żylna czy zatorowość płucna.

Artroskopia stawu kolanowego – rekonwalescencja

Hospitalizacja po artroskopii kolana zazwyczaj nie jest konieczna a pacjent może opuścić szpital w tym samym dniu lub na następny dzień po zabiegu. Powrót do pełnej aktywności zależy w głównej mierze od rozległości zabiegu oraz ilość uszkodzeń, które poddawane były naprawie i wynosi ok. 6 do 12 tygodni. Przez pierwsze tygodnie po zabiegu bardzo ważne jest odciążanie operowanej nogi, w związku z tym pacjenci poruszają się przy pomocy kul łokciowych. W tym czasie konieczne jest wdrożenie procesu rehabilitacji, który ma celu wzmocnienie i rozciągnięcie mięśni, a także poprawienie stabilizacji stawu.

Artroskopia kolana – korzyści dla pacjenta

Zaletą artroskopii kolana jest fakt, iż jest to procedura małoinwazyjna, która wiąże się z niewielkim urazem chirurgicznym po którym pozostają jedynie 2-3 niewielkie blizny. Z uwagi na małoinwazyjność zabiegu pacjent może liczyć również na znacznie mniejsze dolegliwości bólowe oraz ryzyko powikłań jak również szybszą rekonwalescencję i powrót to aktywności życiowej i zawodowej. Artroskopia jest zabiegiem szczególnie cenionym przez ortopedów w zakresie diagnostyki albowiem daje im możliwość dokładnej zobrazowania struktur wewnątrz stawu kolanowego jak również dokonania oceny funkcjonalności tego stawu.

Rekonstrukcja więzadła krzyżowego przedniego–

polega na zastąpieniu uszkodzonej tkanki więzadła ścięgnem pobranym od pacjenta (autograft) lub od dawcy (allograft). Cała procedura jest wykonywana artroskopowo. Podczas artroskopii wykonywane są kanały kostne w kości piszczelowej i udowej pozwalające na umocowanie w nich przygotowanego ze ścięgna przeszczepu.

Możliwości technicznych przygotowania kanałów kostnych jest wiele. Tu skoncentrujemy się tylko na przykładowej i polecanej metodzie All-inside, czyli wszystko w środku. Jest ona całkowicie artroskopowa, minimalnie inwazyjna i pozwala uniknąć rozległego wiercenia kanałów kostnych. Zmniejsza to uraz operacyjny, pooperacyjne odczuwanie bólu, pozwala uzyskać lepsze wyniki leczenia oraz skraca okres rehabilitacji.

Rekonstrukcję więzadła krzyżowego przedniego wykonuje się w przypadku braku wskazań do wykonania procedury reinsercji więzadła krzyżowego przedniego. Z reguły są to sytuacje, gdy uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego rozpoznano zbyt późno, czyli po trzech miesiącach od urazu oraz u pacjentów, których typ uszkodzenia nie nadaje się do reinsercji więzadła krzyżowego (naprawy ACL). Wyjątkiem jest sytuacja, w której doszło do uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego przed trzema miesiącami, ale nie uległo ono zanikowi. Dzieje się tak w przypadku przyrośnięcia więzadła krzyżowego przedniego do więzadła krzyżowego tylnego. Szerzej o diagnostyce i kwalifikacji do zabiegu reinsercji ACL.

Operacja rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego – wykonywana jest w znieczuleniu podpajęczynówkowym (od pasa w dół). Po znieczuleniu kończyna jest całkowicie niebolesna. Cały zabieg rekonstrukcji jest bezkrwawy, ponieważ na udo zakładana jest opaska napompowana pod ciśnieniem, tak jak mankiet do mierzenia ciśnienia. Po wykonaniu całej procedury na rany (sztuk. 4 o długości około 0,5 cm) zakładane są pojedyncze szwy, a kończyna zabezpieczana jałowym opatrunkiem. Pooperacyjnie staw kolanowy zabezpieczany jest ortezą z regulowanym kątem zgięcia. Poruszanie jest możliwe po ustąpieniu znieczulenia, a rehabilitacja wskazana jest już od pierwszego dnia po operacji.

Choroby łąkotek

Łąkotki odgrywają bardzo istotną rolę w stawie kolanowym ponieważ amortyzują i rozkładają siły podczas obciążania stawu.Ekstruzja łąkotki jest często opisywanym objawem radiologicznym i klinicznym. Nazwa ta opisuje wysuwanie się trzonu łąkotki z jej anatomicznego położenia w szczelinie stawu kolanowego. Ekstruzja łąkotki jest skutkiem uszkodzenia łąkotki w przebiegu choroby zwyrodnieniowej. W jej początkowym okresie przybiera ono postać:

• uszkodzenia trzonu łąkotki
• uszkodzenia rogu tylnego łąkotki (korzenia tylnego łąkotki)
• ekstruzji łakotki (wysunięcie się łąkotki ze szczeliny stawowej)

Uszkodzenie rogu tylnego łąkotki przyśrodkowej lub jej trzonu prowadzi do zaburzenia jej funkcji, a w konsekwencji do jej ekstruzji. Uszkodzenie łąkotki jest zarówno przyczyną jak i skutkiem zmian zwyrodnieniowych działając w mechanizmie błędnego koła. Początkowe zmiany kwalifikują się do leczenia zachowawczego. Zwyrodnieniowe uszkodzenie oraz ekstruzja łąkotki mogą również wymagać leczenia zabiegowego z użyciem komórek macierzystych lub koncentratów autologicznej fibryny bogatopłytkowej.

Zwyrodnieniowe uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej

Zwyrodnieniowe uszkodzenie łąkotki przyśrodkowej to powoli rozwijające się uszkodzenia dotyczące typowo środkowej części oraz rzadziej, rogu tylnego, zwanego również korzeniem łąkotki. Uszkodzenia są najczęściej poziome. Pojawiają się u osób w średnim wieku lub u osób starszych. Takie uszkodzenia są bardzo częste w populacji i występują często bez wyraźnego urazu stawu kolanowego.

Bezobjawowe uszkodzenia łąkotki przyśrodkowej o charakterze zwyrodnieniowym kwalifikują się do leczenia zachowawczego. Natomiast w objawowych uszkodzeniach stosuje się:

• osocze bogatopłytkowe- PRP
• leczenie artroskopowe, zabiegowe, do którego kwalifikują się uszkodzenia dające objawy blokowania, przeskakiwania lub oderwania się fragmentu łąkotki
• lub leczenie naprawcze, które wymagane jest w przypadku nasilania się zmian, wystąpienia uszkodzenia trzonu, rogu tylnego, korzenia łąkotki lub decentralizacji łąkotki.